«Только экстренная и неотложная медицинская помощь» — что это значит

image
По данным mos.ru, стоматологии, похоже, уже не медицинские организации

В Москве и ещё паре регионов (например, в Санкт-Петербурге, Хакасии) сделали новую замечательную фишку: с 28 октября по 7 ноября в стоматологиях будет оказываться только экстренная и неотложная медицинская помощь. То есть плановых приёмов не будет. Как я это вижу — это учения для оценки того, можно ли переводить вообще все больницы в такой режим, чтобы работать с ковидными больными. Почему это моё мнение — потому что в «О реализации указа от 20 октября 2021 года № 595» описывается доступ непривитых больных без теста только до той же самой экстренной и неотложной помощи.

Расскажу, как это выглядит с точки зрения медицины и бизнеса. Начнём с медицины.

Неотложным или экстренным считается медицинский случай, когда промедление со врачебным вмешательством ведёт к ухудшению прогноза или диагноза. Если вы потяжелели на 9 грамм в результате перестрелки — похоже, что довольно скоро и прогноз, и диагноз ухудшатся, тут вопроса нет. Если вам выбили зуб, вы стоите с ним в руке весь в крови и хотите реплантацию — тоже. Если вы просыпаетесь ночью от зубной боли и бутылки водки не хватает, чтобы её унять, — очевидно, это неотложно.

Проблема в том, что правоприменительная практика уже, чем медицинское определение. Если из пациента нигде ничего не течёт, он не орёт от боли и находится в сознании — то, по практике, лечение плановое. А то, что если не сделать, например, вторую операцию в заданный срок, то пациенту будет хуже, — это дело второе. В конечном счёте мы на практике не знаем, где точная граница плановой и неотложной помощи с точки зрения конкретного чиновника, который будет принимать решение.

Как это будет работать

С 28 октября по 7 ноября включительно стоматологии в Москве и в некоторых других местах не могут оказывать плановую медицинскую помощь. То есть если вы хотели заняться зубами на выходных, то уже поздно, и надо было делать что-то раньше. Если у вас кариес и он сейчас не болит, то мы не сможем вам его залечить. Надо, чтобы вы кричали и жаловались на то, что больше так не можете. Тогда вылечим. Потому что средний кариес может несколько недель потерпеть, и диагноз не сильно изменится. Если у вас отклеился брекет или сломалось что-то из механики во рту — это неотложный случай, мы вас примем. Если вам надо снять брекет в заданный срок — увы, нет, придётся подождать. Точно так же, если у вас стоит операция установки коронки на имплант — надо отложить. Если же у вас зуб с трещиной, то мы можем его удалить и поставить имплант одномоментно, потому что треснувший зуб — это неотложный случай (дальше будет хуже, и быстро), а одномоментная установка импланта при медицинских показаниях — это нормальный ход лечения. Она лучше, чем удаление, резорбция кости, медицинская аугментация кости и установка импланта. Временные коронки надо менять — непонятно, неотложный или нет. Со временем диагноз ухудшится, они не предназначены для перенашивания больше заданного срока и могут косвенно повредить зубы, либо их материал деградирует и станет местом для колонии бактерий. Но и неотложным этот случай не является по принятой практике.

Точно не будет отбеливания и гигиены ротовой полости (кроме случаев санации перед операциями или при обострениях гингивита). С другой стороны, точно будет оказание помощи беременным, причём плановая тут переезжает в неотложную, потому что у беременных женщин быстро и сильно меняется состояние организма, и важно попадать в нужный триместр, а в конце беременности ещё важно закончить лечение до начала родовой деятельности.

С точки зрения медицины перерыв в плановой помощи в неделю в целом не смертелен. Вот если бы он был как в прошлом году — это стало бы проблемой и для нас, и для пациентов, и случаи из плановых стали бы переезжать в неотложные. Причём каждый раз с непонятным юридическим описанием.

С точки зрения бизнеса ситуация ещё забавнее. Поскольку про эту ситуацию объявили за неделю, а мы всё-таки сеть клиник верхнего ценового сегмента, у нас случилось два эффекта:

  1. Наши клиенты решили лететь в тёплые края, и почти все уже разлетелись из Москвы.
  2. А поскольку до этого лучше закрыть вопрос с зубами, вся неделя после объявления Голиковой была забита очень плотно плановыми случаями.

Тут есть интересный момент, который наш главврач Антон уже поднимал в посте про страхи пациентов. Аудитория чётко разделилась на две группы: те, кто сомневался, нужно или нет сейчас лечить зубы, поняли, что дальше их окно возможностей ограничено, и решили, что нужно сделать, пока есть такая возможность. А вторая часть аудитории, те, кто знал, что лечить надо, но боялся обращаться к врачу, использовала эти новости как отмазку, мол, можно выдохнуть и две недели об этом не думать, потому что правительство решило за нас.

Ну и последнее наблюдение с точки зрения бизнеса — это как нас поддерживают в обмен на такое «кошмариение» бизнеса. Дают субсидированные кредиты. От обычных они отличаются тем, что условия лучше. То есть возвращать всё равно придётся, просто чуть позже. И вот достаточно много моих коллег использует эти кредиты для того, чтобы выплачивать врачам зарплаты. С точки зрения финансовой логики это выстрел в ногу, потому что кредиты как инструмент должны браться только под понятные бизнес-планы развития. Для поддержания штанов они принципиально не должны использоваться. Это не то, чтобы совсем неправильно, но очень коряво. Сейчас закладываются проблемы уровня «а что делать, если придётся совсем закрыться — как быть с субсидиарной ответственностью?».

Что ещё сейчас происходит

  • Само объявление локдауна очень поднимает эмоциональный фон опасности вируса. В смысле, что было ощущение, что примерно до середины сентября вирус был полностью побеждён, и только какие-то незначительные силы сопротивлялись где-то там, где нас нет. После он снова стал злее, а ровно в ночь с 27 на 28 октября приобретёт особо злобную контагиозность. До 7 ноября он будет чудовищно заразен, причём по ночам сильнее, чем днём. По крайней мере, если верить ощущениям. Соответственно, некоторые люди просто боятся приходить в места, где есть другие незнакомые люди. Наши клиники относятся к их числу. И я уверен, что после 7 ноября будет ещё достаточно большое количество людей, которые ухудшат свой диагноз просто сидя дома и терпя, а не получив своевременную помощь. Конечно, без какой-то внятной модели того, сколько из них действительно заразились бы, нельзя сравнивать виды рисков и их оценки, но то, что у нас эмоциональный фон новостей управляет поведением людей — это очень влияющее на практическую загрузку расписания явление.
  • Уже сильно снизилось качество самостоятельной гигиены дома. Раньше «зубы айтишника» были только у айтишников, теперь по ним можно отличать почти все профессии удалёнки. Всё дело в том, что раньше привычку постоянно что-то жевать весь день, причём что-то неконсистентное, имели преимущественно ИТ-специалисты, которые даже в офисе приносили пиццу на рабочее место (судя по зубам обращающихся пациентов, по крайней мере). А теперь много кто начал регулярно есть мягкую еду дома. Просто напомню, что если вы съели что-то сладкое, мучное, какое-нибудь пюре или что-то ещё, что отлично в связке со слюной создаёт клей, это останется на ваших зубах. Надо либо сполоснуть рот водой, либо быть готовыми к тому, что бактерии жадно присосутся к зубам, и будут размножаться и выделять свою кислоту именно там. Следствие — конечно, кариесы. Возможно, это потому, что другим специальностям раньше было тяжело добраться до еды. Возможно, по другой причине.
  • Очень изменились удалённые консультации за это время. В последнюю неделю люди оценивали срочность своего случая, просили объективные прогнозы по срокам лечения («а то вдруг что-то на Новый год попадёт, а там опять закроют»), владельцы элайнеров переходили на удалённые консультации вместо визитов. Тут вообще надо сказать, что ортодонтия очень чувствительна к срокам проведения вмешательств, но при этом не относится к экстренным или неотложным ситуациям. Хотя диагноз при промедлении часто ухудшается. И не повезло тем, кто использует классические брекет-системы. А вот те, кто использует элайнеры, — они приходят на удалённые консультации, присылают селфи рта, и врач просто говорит, пора менять капу или нет. Потому что их можно выдать сразу несколько штук домой пациенту. Иногда нужна сепарация (сошлифовывание абразивной полоской, то есть наждачкой между зубов), только для неё нужно в клинику.
  • Люди стараются экономить на всём. В смысле, да, мы верхний ценовой сегмент, и наши клиенты — люди довольно обеспеченные. Но они все прекрасно знают, что такое Россия, и поэтому стараются не планировать сейчас крупные траты.
  • Но при этом растёт спрос на эстетику в целом! А это самый дорогой сегмент, кроме редкой хирургии. То есть люди реально больше и активнее заказывают приведение зубов в порядок — от ортодонтии до имплантаций. Это касается всего сегмента красоты и эстетики. Пока нет точной оценки, но считается, что это связано с распространением Зума. А там человек постоянно видит себя, причём в качестве гораздо лучшем, чем передаётся собеседнику. Соответственно, выросла потребность и выглядеть идеально, но только в области лица.

Резюмируя, у нас сейчас больше вопросов ко всему этому, чем ответов. Чем может помочь принудительное ограничение плановой помощи — я не знаю, как отделить плановые случаи от неотложных — знаю не полностью (равно как и наши юристы, потому что не хватает точности формулировок в нормативах). Хорошо, что это недолго. Хотелось бы верить, что это не раскатят на все больницы и поликлиники, если эпидемиологическая ситуация станет хуже. Мы-то можем вернуть зубы в виде их аналогов-имплантов. А вот вернуть какой-то другой орган будет сложнее.

Читайте так же: